Leste Vermelho

Volume 3 – N.1 2017
Revista Leste Vermelho - AS REFORMAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA CHINA E A POLÍTICA DE ABERTURA E REFORMAS ECONÔMICAS DE DENG XIAOPING | Adriana Ilha da Silva

AS REFORMAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA CHINA E A POLÍTICA DE ABERTURA E REFORMAS ECONÔMICAS DE DENG XIAOPING


Volume 3 | Número 1 | Artigo Inédito | Adriana Ilha da Silva | Universidade Federal do Espírito Santo
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Resumo

O presente artigo tem como objetivo estudar as reformas na assistência à saúde na China frente à política de “portas abertas” e reformas econômicas de Deng Xiaoping a partir de 1978, para compreender as mudanças ocorridas no interior dos sistemas de assistência à saúde na China. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de caráter exploratório e descritivo com o levantamento documental e coleta de dados em fontes secundárias. Como resultado observou-se que o Sistema Médico Cooperativo (SMC) voltado para a população rural foi o que sofreu maior impacto, na medida em que foi gradativamente abandonado pelo Ministério da Saúde Chinês entre os anos de 1979 a 1981, contribuindo para: a redução dos fundos comunitário; aumento da percentagem de reembolso de medicamentos; cobrança integral do serviço de saúde por cooperativa em que o fundo era transitoriamente escasso para reembolso, devido ao não repasse de financiamento pelo governo local. Nos anos de 1980,foi extinto o Sistema de Regime de Seguro Governamental (RSG), o qual atendia os funcionários estatais e financiado pelo governo central. O Regime de Seguro do Trabalhista (RST) foi reestruturado no início dos anos 1990. E considerando os limites do RSG e do RST, em 1998, o governo central lançou o Regime de Seguro de Médico Básico (RSMB), voltado para os empregados urbanos, de forma a garantir sua participação contra os riscos sociais de saúde. Assim, o governo ao introduzir o mecanismo de mercado: reduziu o financiamento; os hospitais públicos receberam liberdade quase ilimitada para captar fundos, cobrando contas médicas dos pacientes; os sistemas de saúde instituídos na era maoista foram abandonados ou reestruturados de maneira gradual até a década de 1980; diminuição do acesso da população aos cuidados de saúde por não apresentarem qualquer forma de cobertura.

Palavras-chave

Assistência à saúde; China; Reformas econômicas

 

Abstract

This article aims to study China's health care reforms compared to the "open doors" politics and the Deng Xiaoping economic reforms in 1978, to understand changes within the assistance health care in China. This is a bibliographical, exploratory and descriptive research with documentary survey and a secondary sources data collection. As a result, it was observed that the Cooperative Medical System (CMS), directed to the rural people, suffered the greatest impact, as the Chinese Health Ministry progressively abandoned it from 1979 until 1981. Contributing to: the reduction of community funds; increasing the percentage of drug reimbursement; full recovery of the health service by the cooperative in which the fund was temporarily shortage for a refund due, owing to no funding transfer from the local government. In the 1980's, was extinguished the Government Insurance Scheme (GIS), which attended the state authorities and was funded by the central government. The safe Labor Insurance Scheme (LIS) was restructured in early 1990's. In addition, considering the limits of RSG and RST in 1998, the central government launched the Basic Health Insurance Scheme (RSSB), directed to the urban employees, in order to guarantee their participation against the social health risks. So, the government to introduce the market mechanism: reduced funding; Public hospitals received almost unlimited freedom to raise funds by charging medical bills of patients; health systems established in the Maoist era were abandoned or restructured gradually until the 1980's; decrease of population's access to health care for not having any kind of coverage.

Keywords

Health Care; China; Economic Reform

 

Introdução

Apesar de o Partido Comunista Chinês ter sido criado em 1921, sob a influência soviética, o triunfo da Revolução Socialista somente aconteceu em 1949, quando se fundou a República Popular da China, sob a direção de Mao Zedong.

No campo, organizaram-se cooperativas com o objetivo de aumentar a produtividade e os rendimentos. Aos poucos, o Estado controlava a produção e o fornecimento de bens agrícolas. Nas cidades, a organização comercial se caracterizou essencialmente como comércio de Estado, apesar da subsistência de empresas mistas. Estas corresponderam à fase de transição das empresas capitalistas privadas para empresas mistas que posteriormente transformar-se-iam em empresas estatais (BETTELHEIM, 1971, p.85). E “[...] em meio a esse processo, o Estado forçou uma série de fusões entre estas empresas e as estatais, passando a ser propriedade do governo” (MILARÉ; DIEGUES, 2012, p.6).

A indústria pesada estava intrinsecamente relacionada à agricultura, a base para o desenvolvimento econômico da China, tanto para suprir a cidade com matérias-primas como renda para o campo, de modo que este se tornasse mercado para os produtos industriais. As indústrias constituíam-se em unidades de produção (grandes, médias e pequenas). Empregava pouco pessoal técnico e recrutava grande quantidade de camponeses no período de ausência de atividades no campo. Adaptavam-se facilmente às condições locais, com o campo e a agricultura. Contribuíram para economizar fundos de investimentos e força de trabalho e minimizar as diferenças entre operários e camponeses, como também minimizar a dependência externa para a importação de máquina e equipamentos.

Na direção de manter um processo acelerado de crescimento com modernização industrial, Mao Zedong investiu em um plano de mudança econômica e política: “O Grande Salto Adiante”. Este buscou aprofundar a coletivização no campo através das comunas populares[1] na China, feito essencial para o fortalecimento da relação entre indústria e agricultura, como marco da revolução técnica e da organização democrática do trabalho. Estas comunas se distinguiam em rurais e urbanas, apresentando as seguintes características: 1) do ponto de vista político: constituíam-se em órgãos locais do poder do Estado, dotados de um poder de administração geral; e, 2) do ponto de vista econômico: representavam uma forma de propriedade coletiva.

Portanto, com a criação das comunas populares se consolidou um aspecto original de gestão das atividades agrícolas e da gestão de uma parte da pequena indústria, na medida em que a gestão industrial tinha um caráter original correspondente ao Estado. Neste sentido, as empresas estatais são administradas, em nível central, pelos ministérios e, em nível territorial, por órgãos provinciais, municipais ou locais também do Estado.

Do ponto de vista geral, a política econômica chinesa tem um desfecho importante para o crescimento chinês, a partir da retirada da ajuda econômica soviética, nos anos de 1960. Isto levou o Partido Comunista da China a lançar uma campanha de caráter nacionalista, “Desenvolver-se com as próprias forças”, significando: cada unidade de produção deveria ser autossuficiente, sem recorrer à ajuda do Estado. No âmbito da produção agrícola, houve dificuldades entre 1960-1961. De acordo com Charles Bettelheim (1965), isso foi devido às ocorrências de grandes calamidades naturais. Porém, “[…] el aprovisionamiento de base de la población siempre fue suficiente” (BETTELHEIM, 1965, p.92). Somente em 1964 houve progressos no crescimento da produção, sendo, globalmente, a melhor safra de cereais até então na história da China, representando 30% de aumento em relação à de 1957 (BETTELHEIM, 1965).

Em 1966, iniciou-se a Revolução Cultural, outra iniciativa de Mao Zedong de modo a enfrentar a influência do revisionismo na URSS, que conduzia, segundo os dirigentes chineses, a população soviética a uma sociedade de classes equivalente à do capitalismo. Neste contexto, o Partido Comunista Chinês (PCC) tinha que prevenir a restauração capitalista na China através da estratégia de reeducação ideológica pautada no marxismo-leninismo. Nesse sentido, o líder chinês cumprira sua “missão”. Contudo, a educação superior ficou extinta por uma década e a vida intelectual abolida pelo dogmatismo, havia jovens segregados em exílio rural e os habitantes das cidades estavam insatisfeitos (ANDERSON, 2010).

No entanto, o PIB chinês continuava ascendendo com índice de crescimento médio superior a 4% ao ano. E também acentuava-se a transformação qualitativa no sistema produtivo porque a indústria apresentava crescente participação no PIB em detrimento de uma menor participação da agricultura.[2]

Dentre os resultados obtidos com a industrialização, citam-se progressos tanto na indústria pesada como na indústria leve. A indústria pesada iniciou a exploração de novas minas de carvão e de ferro; construíram-se novas siderúrgicas e fábricas produtoras de equipamento elétrico, máquinas-ferramentas e de material para a indústria química. Já a indústria leve destacou-se na produção de equipamentos eletrônicos e de material necessário a extração de petróleo, dentre outros.

Em uma análise geral, a empresa socialista chinesa caracterizou-se por ser uma empresa integrada, cujos princípios de gestão estendiam-se a todas as indústrias, com o papel de fornecer elementos das decisões e garantir sua execução. Além disso, deveria contribuir para se tornar um grupo social essencial da sociedade socialista. Neste sentido, a estrutura administrativa e técnica das indústrias, nesse período, consistia em órgãos de direção, formados pelo Comitê do Partido da empresa, cujos membros eram eleitos. Esse comitê era responsável pela “elaboração do Plano anual, o estabelecimento do regulamento interno, a renovação técnica, a nomeação dos quadros, a atribuição das recompensas e a utilização global dos prêmios” (BETTELHEIM, 1971, p.54). A gestão corrente era responsabilidade de um diretor geral, que era assistido por um ou vários vice-diretores e um “conselho de negócios”[3]. Eram feitas assembleias em secções ou de toda a empresa e conferências dos representantes dos trabalhadores para que houvesse a ligação entre eles e o Comitê. Quanto aos sindicatos, estes tinham um papel voltado para “o controle das condições de trabalho, a procura das medidas próprias para aumentar a produtividade social da empresa no sentido da realização dos objetivos do Plano e a gestão dos serviços sociais da empresa” (BETTELHEIM, 1971, p.56).

Nesse contexto, as indústrias estavam inseridas na Planificação por meio da fixação dos objetivos da empresa elaborados pelo plano anual, o qual continha o plano de produção[4] e o plano financeiro[5] da empresa, com liberdade na utilização dos seus meios de produção. Entretanto, os investimentos e financiamentos eram de competência do órgão central da Planificação. Com pouquíssimas exceções, o Estado autorizava a empresa a levantar um “fundo” (2% das receitas líquidas), do qual se utilizariam 30% para o bem-estar social coletivo e 70% para a produção (inovações técnicas e melhoramentos dos meios existentes).

Nesse momento, houve melhorias na qualidade de vida da população chinesa, estando ela bem alimentada e vestida, com maior poder de consumo de produtos, nas lojas e em mercados. Isto oriundo do aumento da produtividade, industrial e rural, do pagamento mensal dos salários e de prêmios (cada um segundo sua produtividade) e da política de pouca diferenciação/variação salarial entre os trabalhadores (BETTELHEIM, 1965, p. 93-94).

Guan (2000) e Ramesh e Wu (2009) concordam que houve um alto nível de prestações sociais de saúde comparados com a baixa renda média de seus habitantes[6]. Alguns afirmam que, em comparação com a proporção de despesas dos países europeus, tratou-se de bem-estar social em um país de baixa renda (LIU; ZHANG, 1989; GUAN, 1995). De acordo com Xinping Guan (2000), isso foi possível devido às condições básicas da política de assistência à saúde de Mao Zedong, baseada em um sistema econômico socialista, apresentando três características fundamentais: a propriedade pública dos meios de produção, um sistema de economia centralmente planificada e uma ideologia igualitária.

Em áreas urbanas, a assistência à saúde caracterizou-se pela ação preventiva e um sistema hospitalar público, ambos financiados pelo governo e por empresas estatais, resultando em baixos preços de cuidados médicos, como também em assistência médica gratuita para os trabalhadores do Estado e o pessoal do governo. Já em áreas rurais, a assistência à saúde configurou-se em uma ação de saúde preventiva também, porém, organizada e financiada por organizações coletivas e subsidiada pelo governo, e um sistema de cooperativa rural de assistência médica, baseado na economia coletiva rural (GUAN, 2000).

De acordo com Ramesh e Wu (2009, p. 2257), no período maoísta houve três sistemas de saúde: Regime de Seguro Governamental (RSG), para os funcionários do governo; Regime de Seguro Trabalhista (RST), para trabalhadores de empresas estatais; e Regime Médico Cooperativo (SMC), para a população rural. O RSG era financiado com recursos do orçamento do governo e cobria todos os funcionários governamentais, aposentados e pessoas com deficiência, bem como professores e estudantes universitários. O RST era financiado por empresas estatais para além de seu fundo de previdência (11-14% do salário). Seus funcionários recebiam serviços de saúde sem custos e seus dependentes poderiam receber um subsídio do governo chinês de até 50% de suas despesas médicas. Já o SMC foi operacionalizado no nível da aldeia e financiado por meio de fundos de previdência rural e contribuições dos participantes desta. Cabe ressaltar que a maioria da população estava coberta por um desses três sistemas e o estado de saúde da população chinesa melhorou de forma significativa: entre 1952 e 1982, a taxa de mortalidade infantil (TMI) caiu de 200 para 34 por mil nascidos vivos, enquanto a expectativa de vida cresceu de 35 a 68 anos. Segundo Ramesh e Wu (2009, p. 2257), essas conquistas foram alcançadas a um custo relativamente baixo, pois as despesas totais de saúde somavam apenas 3% do PIB no início de 1980.

O sistema chinês de saúde até o início de 1980 era típico do tipo encontrado nas economias centralmente planejadas em que a saúde era uma parte do bem-estar social abrangente fornecido pelo Estado (Bloom e Gu, 1997, Hsiao, 1995). A população teve acesso quase universal ao ensino primário decente e atendimento hospitalar, bem como a produtos farmacêuticos. As agências governamentais e grandes empresas estatais normalmente operavam suas próprias clínicas que prestavam assistência primária gratuita a seus empregados. Hospitais e outros serviços de saúde eram de propriedade do governo, e os preços geralmente fixados abaixo do custo (Yip e Hsiao, 2001). Cuidados preventivos foram financiados pelo governo e fornecidos gratuitamente (RAMESH; WU, 2009, p. 2257, tradução nossa).

Porém, a partir de 1978, dois anos após a morte de Mao Zedong, Deng Xiaoping direcionou a China a um processo de reestruturação econômica, através dos Programas de Reforma, e a um processo de abertura ao comércio exterior, visando ao desenvolvimento das forças produtivas: as Quatro Modernizações (agricultura, indústria, defesa nacional e ciência & tecnologia). Essas medidas impactaram a assistência de saúde e os serviços prestados para a população Chinesa.

A política de abertura e reformas econômicas implementadas por Deng Xiaoping

Para o desenvolvimento das forças produtivas, com vistas às Quatro Modernizações, o PCC, sob orientação de Deng Xiaoping, tomou as decisões citadas logo a seguir: incentivou a descoletivização da terra através do sistema de responsabilidade familiar[7] e, em julho de 1979, criou as Zonas Econômicas Especiais (ZEE), quatro áreas escolhidas pelo critério de estarem próximas a fontes de capital estrangeiro e pela facilidade de acesso: Zhuhai (ao lado Macau); Shenzhen (acima de Hong Kong); Shantou e Xiamen (frente de Taiwan).

A República Popular da China se oferecia para construir unidades industriais segundo as especificações dos investidores estrangeiros e fornecer mão-de-obra bem treinada (e supostamente obediente e não-sindicalizada) a salários competitivamente baixos. Também oferecia aos investidores taxas de impostos preferenciais e vários outros incentivos financeiros, inclusive a criação de uma rede de transportes nas zonas (SPENCE, 1995, p.628).

Em contrapartida, os investidores estrangeiros introduziriam na China tecnologias e métodos de administração modernos. Tratava-se, de acordo com Deng, de um “socialismo de mercado”, o qual, com o programa de modernização, integraria a experiência dos modelos estrangeiros e os adequaria à realidade da China, de modo a construir um “socialismo com características chinesas” (MARTI, 2007, p. 10).

Em 1984, priorizou-se a modernização da indústria, com ênfase na economia urbana. Assim, em 1985, muda drasticamente a composição das exportações chinesas, na medida em que as ZEEs e as cidades litorâneas foram encorajadas a priorizar a exportação de produtos manufaturados (tecidos e bens industrializados leves), apresentando resultados em 1987, quando o déficit transforma-se em superávit. Em 1989, Deng se afasta do controle da política econômica, considerando um movimento tático, devido aos protestos da Praça Tiananmen e suas repercussões. E, em decorrência dos acontecimentos de 1990 e 1991 (processo de desintegração da URSS, Guerra do Golfo e Guerra da Iugoslávia), considerou um erro estratégico sua saída do governo, na medida em que viu ameaçadas suas reformas econômicas, partindo em defesa delas. Com o intuito de obter apoio à continuidade de suas ideias, Deng confiou a Jiang Zemin o legado de seu Programa de Modernização da China, na defesa de “Acelerar a reforma e abertura e a modernização e conquistar maiores vitórias para a causa do socialismo do tipo chinês” (ZEMIN, 2002, p.8). Zemin (2002) defendeu que essa construção do socialismo do tipo chinês rumo ao século XXI deveria impulsionar a melhora das condições de vida através do desenvolvimento econômico nacional:

Devemos estabelecer um sistema de seguridade social, introduzir um sistema de pensão para a velhice e outro de seguro médico, combinando os recursos sociais com as contas individuais e aperfeiçoar o seguro-desemprego e os sistemas de assistência social, a fim de proporcionar uma seguridade social básica. Devemos estabelecer fundos públicos para a construção de habitações urbanas e acelerar a reforma do sistema atual de habitação. (ZEMIN, 2002, p. 224).

Devemos trazer esforços especiais para melhorar a habitação, a saúde, o transporte e as telecomunicações e ampliar os serviços de consumo. Devemos continuar construindo mais instalações para o bem-estar público e social, melhorar o nível da educação e de assistência médica e de saúde. Devemos adotar uma política que assegure as necessidades básicas dos residentes urbanos com problemas econômicos. O Estado adotará uma série de medidas e fará um grande esforço para lutar contra a pobreza, lidando por todos os meios para cumprir a tarefa central de resolver o problema de alimentação e abrigo aos pobres da zona rural até o fim do presente século. (ZEMIN, 2002, p.231).

Para este fim, tornava-se importante o uso racional e eficaz do capital estrangeiro e melhorias à política de abertura ao exterior. Isto implicava: 1) administrar melhor as ZEEs e a nova Zona de Pudong em Shanghai; 2) continuar a exercer sua função de promover a reforma e desenvolvimento por meio das ZEEs, as cidades abertas e as zonas abertas; 3) desenvolver a economia da região centro-oeste de modo a tratar das desigualdades regionais e sociais, em busca do crescimento econômico equilibrado.

Nesta direção, o governo central e os governos locais adotaram medidas para incentivar a mobilidade laboral entre as áreas rurais e urbanas. Trata-se, mais uma vez, da flexibilização do Sistema hukou[8], tornando mais fácil a mobilidade dos camponeses às cidades, em busca emprego. Por exemplo, nas grandes cidades havia a possibilidade de obter um hukou azul[9] entre os trabalhadores imigrantes que despendiam uma quantidade mínima de dinheiro na cidade de destino, seja através de um negócio local ou por meio da compra de moradia (STEMBRIDGE, 2005). Nas demais cidades, inicialmente houve grande rejeição em estabelecer esta e/ou outras regulações, mesmo o governo central legitimando a reforma do hukou como parte do processo de mercantilização em nível nacional.

Efetivamente, com este processo, houve um aumento significativo de trabalhadores imigrantes, de 38,9 milhões em 1997 a cerca de 103 milhões em 2004. Em 2005, ocupavam 52,6% do número total de postos de trabalho no comércio a varejo e no atacado e em serviços de hotelaria; 57,6% do setor secundário; 68,2% da produção e processamento; e 79,8% dos serviços de construção civil (STEMBRIDGE, 2005). Nesse contexto, apresentam-se taxas crescentes de urbanização na China, paralelo ao processo de aceleração da industrialização e modernização.

É neste contexto que Hu Jintao sucede a Jiang Zemin e tem a tarefa de dar continuidade a questões intrínsecas ao desenvolvimento do “socialismo com características chinesas”. Segundo Stembridge (2005), apesar de a China não atravessar uma Revolução Industrial como os países desenvolvidos e/ou em vias de desenvolvimento, apresenta um crescimento significativo de investimentos externos diretos, o qual provê uma indústria sólida por meio de capital físico (maquinaria e infraestrutura), sendo esta uma das quatro variáveis do crescimento anual do PIB, segundo o Banco Mundial[10]. Para Samir Amin (2014), em outra perspectiva, a China construiu um sistema produtivo integrado, moderno e soberano, o qual somente pode ser comparado com o dos Estados Unidos. Ela deixou para trás a dependência tecnológica ao desenvolver suas próprias inovações tecnológicas. Entretanto, o país não iniciou uma reorganização do trabalho com uma perspectiva de socialização da gestão econômica. E a planificação é o meio central para a construção da gestão econômica socializada, e não o processo de “abertura”. Isto é fruto do sucesso da planificação no período maoista, a qual permaneceu imperativa quanto “à natureza e à localização dos novos estabelecimentos, os objetivos de produção e os preços” (AMIN, 2014, p.288).

Neste sentido, a “abertura”, iniciada em 1980, para a iniciativa privada e, com maior intensidade, na década de 1990, demonstrou que essa via era necessária para evitar o processo de estagnação econômica, um dos determinantes para o fim da URSS. E, apesar de o processo de “abertura” chinesa coincidir com a dominação globalizada do neoliberalismo, para Samir Amin (2014), “a escolha de um ‘socialismo de mercado’, ou melhor, um ‘socialismo com o mercado’, é em grande parte justificada como fundamental para esta segunda fase de desenvolvimento acelerado” (AMIN, 2014, p.289). Mas o que caracteriza o “socialismo de mercado”? Alec Nove (1989) responde a essa questão apresentando suas características fundamentais:

a) Predominância da propriedade estatal, social e cooperativa e ausência de qualquer propriedade privada dos meios de produção em grande escala.

b) Planificação consciente dos grandes investimentos de significação estrutural por uma autoridade responsável, perante uma assembleia eleita.

c) Administração central das questões microeconômicas correntes limitada a setores (e a tipos de decisão) em que as economias de escala internacionais, tecnológicas e organizacionais e a presença de grandes externalidades a tornem indispensável.

d) Preferência pela pequena escala como um meio de maximizar a participação e o sentimento de “pertencimento”. Fora os setores centralizados ou monopolizados e da área limitada da empresa privada, a administração deve ser responsável perante a força de trabalho.

e) A produção corrente e a distribuição de bens e serviços devem, sempre que possível, ser determinadas por negociações entre as partes afetadas. Deve-se reconhecer explicitamente que isso implica e requer concorrência, uma pré-condição para a escolha.

f) Os trabalhadores devem ser livres para escolher a natureza de seu emprego e devem ter todas as oportunidades para mudar de especialização. Se preferirem, podem optar por trabalhar em cooperativas ou por conta própria (por exemplo, na fazenda, loja ou oficina da família).

g) Como um mecanismo de mercado sem limites acaba por destruir e criar desigualdades sociais intoleráveis, o Estado terá funções vitais na determinação das políticas de renda, na definição de impostos (e das rendas diferenciais), na restrição ao poder de monopólio e no estabelecimento geral das regras e dos limites de um mercado competitivo. Alguns setores (educação, saúde, etc.) naturalmente estarão fora dos critérios de tipo de mercado.

h) Reconhece-se que certo grau de desigualdade social é uma pré-condição para se evitar a direção administrativa do trabalho, mas os incentivos morais serão encorajados e as desigualdades, conscientemente limitadas. O dever de criar trabalho deve ser superior às considerações de lucratividade micro.

i) A distinção entre governantes e governados, administradores e administrados não pode ser, em termos realistas, eliminada, mas muito cuidado deve ser tomado no estabelecimento de barreiras ao abuso de poder e de um máximo possível de consulta democrática. (NOVE, 1989, p.348).

Para Samir Amin (2014), o fato de o projeto soberano da China não ser capitalista também não significa que ele seja socialista, mas que se tem a possibilidade em avançar no longo caminho para o socialismo, sem que, para isto, seja necessário passar por um desenvolvimento capitalista puro e simples.

Entretanto, não há dúvidas de que as reformas econômicas implementadas impactaram na assistência à saúde construída nos tempos de Mao Zedong, mudando suas condições básicas de sustentação (propriedade coletiva, planejamento centralizado e ideologia igualitária) (GUAN, 2000, p.118).

As reformas na assistência à saúde na China sob a política de abertura e reformas econômicas de Deng Xiaoping

De acordo com Hanhua Liu, Richard Emsley e Graham Dunn (2013, p. 63), uma série de reformas iniciada nos anos de 1980 alterou gradualmente a assistência à saúde universal e coletiva maoista. Ainda considerando a visão dos autores, o elemento central da reforma de saúde (nos anos 1980 e 1990) foi a introdução e o esforço do mecanismo de mercado em hospitais públicos, com a intenção de tornar os usuários de saúde “cooperantes” com o governo no que se refere ao encargo financeiro. Neste sentido, o governo reduziu pouco a pouco seus orçamentos para hospitais públicos. Em troca, esses hospitais receberam liberdade quase ilimitada para captar fundos, por exemplo, através de prescrição de medicamentos (drogas) e testes de diagnóstico.

Como afirma Ducket (2011), o Sistema Médico Cooperativo (SMC) voltado para a população rural foi o que sofreu maior impacto, na medida em que foi gradativamente abandonado pelo ministério entre os anos de 1979 a 1981, contribuindo para: 1) a redução dos fundos comunitários; 2) aumento da percentagem de reembolso de medicamentos; 3) cobrança integral do serviço de saúde por cooperativa em que o fundo era transitoriamente escasso para reembolso, devido ao não repasse de financiamento pelo governo local.

Nessa conjuntura, reduziu-se o número de comunas e, por conseguinte, também a provisão de serviços de saúde assentada no local de trabalho, ocorrendo a mercantilização do setor. A gestão do financiamento operacionalizado no nível da aldeia se desfez. O desmonte das fazendas coletivas durante a década de 1980 levou ao desaparecimento do Sistema Médico Cooperativo (SMC), deixando a grande maioria da população rural sem qualquer forma de cobertura de cuidados de saúde. No final da década de 1970, 90% da população rural tinha acesso a cuidados de qualidade razoável e alguma proteção contra despesas catastróficas, mas uma década depois, a proporção havia diminuído para 5% (RAMESH; WU 2009, p. 2257)

Ainda nos anos de 1980, também foi extinto o Sistema de Regime de Seguros Governamental (RSG), o qual atendia os funcionários estatais (9% da população urbana) e era financiado pelo governo central (DONG, 2009, p. 593). Já o Regime de Seguro Trabalhista (RST) foi reestruturado no início dos anos 1990, porém de forma mais gradual.

O fato é que esse novo arranjo comprometeu gravemente a capacidade de muitas empresas estatais de financiar os cuidados de saúde para os seus empregados, especialmente depois de essas empresas receberem uma autonomia financeira substancial[11]. Os empregados ativos, aposentados e suas famílias foram cobertos por outras formas de seguro de saúde (apenas 45% da população urbana estava segurada de alguma maneira em 1998). E, para aqueles que obtinham a cobertura, os benefícios foram muitas vezes reduzidos por meio de uma maior exigência de participação nos custos com serviços de saúde, recebendo eles um subsídio menor do governo com essas despesas. Muitas empresas com problemas financeiros também começaram a negligenciar o seu compromisso de reembolsar/subsidiar as despesas médicas de seus funcionários (RAMESH; WU 2009, p. 2257).

Considerando os limites do RSG e do RST, em 1998, o governo central lançou o Regime de Seguro de Médico Básico (RSMB), voltado para os empregados urbanos, de forma a garantir sua participação contra os riscos sociais (no caso de saúde). O regime era financiado pelas contribuições dos empregados (2% do salário), bem como de empregadores (6% do salário). Embora a participação fosse obrigatória para todos os órgãos do governo e empresas estatais, na prática, a adesão era baixa. Esse sistema também não assegurava os trabalhadores do setor informal e os trabalhadores migrantes; nem cobria dependentes dos trabalhadores formais. Como resultado, apenas 28% de todos os habitantes urbanos foram contemplados pelo regime em 2006 (RAMESH e WU 2009, p.2257; DONG, 2009, p. 592). Em 2007, para abarcar os não-comtemplados pelo Regime de Seguro Médico Básico, foi lançado um projeto-piloto inicialmente em 79 cidades do Regime de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (URBMIS). O grupo ao qual se destina este regime são crianças, idosos, pessoas com deficiências e outros residentes urbanos desempregados. A adesão é voluntária, mas em âmbito domiciliar e é financiado em grande parte por subsídios premium do governo com algumas contribuições domiciliares. Em julho de 2008, 40,68 milhões estavam inclusas neste sistema (WAGSTAFF et al, 2009, p. 16).

Entre 2003 e 2008, o governo tentou implementar o seguro rural, por meio do Novo Regime Cooperativo Médico Rural (NRCMS), em uma base-piloto, com o subsídio do governo de US$ 2,50 por ano e da contribuição anual dos sócios de US$ 1,25. Esse sistema somente assegura internação (atendimentos de alta complexidade e ambulatorial) e ainda sob alta taxa de franquia, e a adesão a ele é de natureza voluntária. Entretanto, essa contribuição consiste em menos de um terço das despesas per capita de saúde nas áreas rurais (RAMESH; WU, 2009, p. 2258).

Percebe-se que essas reformas de saúde orientadas para o mercado criaram um problema de acesso aos cuidados de saúde para os chineses, principalmente pela desoneração do governo com os gastos em saúde, como revelou o Ministério da Saúde da China ao dizer que, em 2000, os custos de saúde tinham aumentado para um nível muito dispendioso, mesmo para as famílias de renda média, sem qualquer forma de subsídio. Mais de 63% dos pacientes urbanos não procuravam atendimento hospitalar quando necessário, e a principal razão para isso foi o atendimento médico ser caro (LIU; EMSLEY; DUNN, 2013, p. 62). Segundo Blumenthal e Hsiao (2005), isso foi determinado pela modificação do sistema de salários para os médicos, em que se incluíram bônus variáveis decorrentes das vendas de medicamentos e serviços de maior custo que o médico realizasse para o hospital. Como consequência, houve um boom nos gastos globais com saúde, sendo que o encargo com remédios chegou à metade da despesa em saúde em 2002. E, nos anos posteriores, os custos de saúde continuaram a aumentar acentuadamente, como se observou em 2009, sendo o gasto privado da China com a saúde, em porcentagem do gasto total, de 49,9%, enquanto no Reino Unido foi de 16,4%, no mesmo ano. Aliás, os problemas de saúde na China não somente causavam dificuldades à população, mas também representavam riscos políticos ao Governo, pois a

[...] crescente desigualdade no acesso aos cuidados de saúde prejudica gravemente o compromisso declarado do governo de ‘sociedade harmoniosa’. Percebendo os problemas, a sexta Sessão Plenária do Comitê Central do Partido Comunista, em 2006, identificou especificamente a reforma da saúde como uma prioridade nacional e o governo se comprometeu a atingir a cobertura de saúde universal até 2020. Apesar da urgência dos problemas e compromisso político de alto nível, as reformas têm sido lentas devido a profundas divisões entre os especialistas e departamentos governamentais (RAMESH; WU, 2009, p. 2258, tradução nossa).

Uma das iniciativas do governo central da China, ao perceber a gravidade do problema, em 2007, foi confiar a nove organizações – inclusive o Banco Mundial, a Organização Mundial da Saúde, a Universidade de Pequim e o Instituto McKinsey – as recomendações para a reforma do sistema de saúde. Posteriormente, em março de 2008, o primeiro-ministro, Wen Jiabo, em seu discurso do Estado para a nação, anunciou um aumento de 25% nos gastos de saúde do governo. Nesta linha, duas propostas de reforma merecem destaque: a primeira trata de um aumento substancial do orçamento para os hospitais públicos e outras instalações de saúde de propriedade pública, para que possam prestar serviços básicos de saúde de forma gratuita ou a preços substancialmente reduzidos[12]. A segunda proposta previa a expansão do seguro de saúde subsidiado pelo governo para cerca de 80% da população que não estava coberta por qualquer forma de seguro de saúde[13] (RAMESH; WU 2009, p. 2256). De acordo com Ramesh e Wu (2009, p. 2258), há indícios claros de que essas duas propostas são diretrizes orientadoras das reformas elaboradas pelo governo atualmente.

Uma característica comum a essas duas propostas de reformas é que elas se concentram em aumentar as despesas de saúde pública como uma solução para os problemas de saúde da China. E, na avaliação desses autores (RAMESH e WU, 2009, p. 2257), gastar mais dinheiro pode parecer fácil, no contexto das crescentes receitas do governo, porém, o aumento dos gastos públicos em saúde não vai necessariamente levar a melhores resultados.

A expansão planejada de seguro de saúde, sem dúvida, pode melhorar o acesso aos cuidados de saúde, mas a eficiência, a qualidade dos serviços e sua sustentabilidade financeira permaneciam sem solução (RAMESH; WU, 2009). Uma alternativa apareceu em fevereiro de 2008, quando o governo anunciou um subsídio de pelo menos 40 yuan a cada morador urbano sem seguro, como subsídio para prêmio de seguro (RAMESH; WU, 2009. DONG, 2009). Entretanto, para Hanhua Liu, Richard Emsley e Graham Dunn (2013, p. 63), foi em abril de 2009 que o governo lançou sua reforma da saúde em larga escala, com a intenção de restabelecer o sistema de saúde universal, em termos de cobertura, o qual iria fornecer cuidados básicos de saúde acessível para todos no país. Para atingir esse objetivo, o governo daria maior financiamento por meio de orçamentos central e local. O governo central se comprometeu a gastar 850 bilhões de yuan na fase inicial no plano de implementação para o triênio de 2009-2011. Duas estratégias foram concebidas e propostas para alcançar esse objetivo: a primeira foi estabelecer um sistema de seguro de saúde pública para que todos, no país, fossem assegurados num regime adequado; a segunda foi a reforma dos hospitais públicos, que voltariam a desempenhar o papel-chave que tinham sob o regime maoista.

Segundo Yip e Hsio (2009, p. 613), as finalidades dessa iniciativa consistiam em: (1) expandir a cobertura do seguro saúde visando sua universalidade até 2011, estimulando a adesão aos seguros voluntários do Novo Regime Médico Cooperativo Rural (NRMCR) e do Regime de Seguro Médico Básico (RSMB); (2) aumentar o gasto do governo com saúde pública, sobretudo nas regiões de baixa renda, de modo a homogeneizar os dispêndios nas diferentes regiões; (3) constituir centros de saúde para os cuidados de saúde primária; (4) estabelecer reformas no mercado farmacêutico; (5) realizar projetos-pilotos nos hospitais públicos.

Em julho de 2011, o Conselho de Estado da República Popular da China demandou a padronização de cuidados primários, a implantação de programas de saúde pública, a educação comunitária, a participação em sistemas de financiamento de saúde e a manutenção de prontuários individuais como novas funções a serem incorporadas pelas instituições médicas em nível local (HIPGRAVE et al, 2012). Este novo sistema contribuiu para a acessibilidade da população chinesa, inclusive aos usuários/participantes das regiões mais empobrecidas do país, ao sistema de saúde. E, dadas as dimensões geográfica e populacional da China, este fato caracteriza-se como uma grande conquista (LIU; EMSLEY; DUNN, 2013, p. 65).

Outra iniciativa do Conselho de Estado da República Popular da China foi destinar 22 bilhões de yuan para a construção de um Sistema de Gerenciamento de Informações de Saúde que seria implementado entre 2011 a 2015. Este sistema de dados dos provedores e das instalações de saúde até o nível das aldeias (com a proposta de ser alimentado em tempo real) propiciaria informações de modo a subsidiar os tomadores de decisão e os gestores de saúde, visando à expansão da cobertura dos seguros de saúde até 2020 (LIU; EMSLEY; DUNN, 2013, p. 65).

Essas experiências e pretensões do governo central em relação ao sistema de saúde (cuidados de saúde universal), especialmente, a partir das reformas de 2009, demonstram os compromissos com os cuidados de saúde para a população, sendo os maiores desafios da China: 1) manter essas conquistas; 2) garantir a sustentabilidade do sistema recém-estabelecido em um longo prazo; 3) combater as desigualdades na saúde, considerando as enormes dívidas do setor público; e, 4) atender à crescente demanda por cuidados de saúde devido às mudanças demográficas e tecnológicas (LIU; EMSLEY; DUNN, 2013, p. 65).

Considerações finais:

Numa tentativa de análise geral e conclusiva, as reformas mostraram inovações e compromissos do governo central quanto aos cuidados de saúde à população chinesa, distinguindo-se historicamente com relação ao grau de cobertura, às fontes de financiamento e, consequentemente, ao alcance de integração entre os financiadores e os prestadores e propriedade dos serviços.

Contudo, observamos que, na era de Mao, a política de saúde caracterizou-se pelo alto nível de provisões dos serviços de saúde a uma população de baixa renda. Todos os equipamentos e infraestrutura dos provedores de saúde tinham caráter público, de propriedade coletiva ou estatal, com parâmetros estabelecidos pela planificação central, sob a responsabilidade dos governos locais, provinciais e central (Ministério da Saúde). A fonte de financiamento da saúde se dava por meio de contribuições em uma estrutura administrativa descentralizada (governo, empresas estatais, organizações coletivas – comunas e cooperativas). O modelo de gerenciamento estava organizado em três sistemas de segurança social: Regime de Seguros Governamental (RSG), para os funcionários do governo; Regime de Seguro Trabalhista (RST), para a população urbana; e do Sistema Médico Cooperativo (SMC), para a população rural. A maioria da população encontrava-se coberta por um desses regimes e a saúde dos chineses obteve uma significativa melhora.

Após as reformas da era de Deng Xiaoping, que desencadearam o fim das comunas e a reestruturação das empresas estatais, uma série de reformas de saúde alteraram gradualmente o sistema de saúde universal e coletiva maoista, comprometendo o caráter coletivo das contribuições, com a intenção de tornar os usuários de saúde “cooperantes” com o governo no financiamento dos encargos com a saúde. Outra iniciativa refere-se à natureza do acesso a equipamentos e infraestruturas, pois houve um esforço por parte do governo em introduzir o mecanismo de mercado em hospitais públicos. Como resultado: 1) o governo reduziu seu financiamento; 2) os hospitais públicos receberam liberdade quase ilimitada para captar fundos, cobrando contas médicas dos pacientes; 3) os sistemas de saúde instituídos na era maoista foram abandonados ou reestruturados de maneira gradual até a década de 1980; 4) diminuição do acesso da população aos cuidados de saúde.

Esse contexto se alterou com as reformas de 1998 e na década de 2000, em que o governo central instituiu e introduziu em novos moldes os sistemas de saúde para a população chinesa: Regime de Seguro Médico Básico (RMB) para trabalhadores formais urbanos; Regime de Seguro Médico para Residentes Urbanos (RSSU), voltados para os trabalhadores informais e desempregados, incluindo crianças, idosos e pessoas com deficiência; e o Novo Regime Médico Cooperativo Rural (NRMCR). Essas iniciativas objetivam expandir a cobertura do seguro saúde visando sua universalidade; aumentar o gasto do governo com saúde pública, sobretudo nas regiões de baixa renda, de modo a homogeneizar os dispêndios nas diferentes regiões; constituir centros de saúde para os cuidados de saúde primária; estabelecer reformas no mercado farmacêutico; e realizar projetos-pilotos nos hospitais públicos.

Quanto ao financiamento, este passou a se caracterizar por contribuição tripartite (o indivíduo, o empregador e governo – local e/ou central). A administração e o gerenciamento foram descentralizados, porém, em outro arranjo, já que o Departamento do Trabalho e Segurança Social ficou responsável pela administração local, enquanto a autoridade central foi dada ao Ministério do Trabalho e da Segurança Social. Apesar das mudanças de direção social dadas à política de saúde nos anos entre 1970 e 1980, essas reformas se distinguem da era maoista (ideologia igualitária), pois seus pilares se pautam em duas propostas essenciais que consistem: 1) no aumento de orçamento para os hospitais públicos e outras instalações de saúde de propriedade pública, visando à prestação de serviços básicos de saúde de forma gratuita ou a preços substancialmente amortizados; 2) na expansão planejada do seguro de saúde subsidiado pelo governo para cerca de 80% da população que não estava coberta por qualquer forma de seguro de saúde. Essas propostas representam um avanço no acesso da população aos cuidados de saúde, mas também apresentam desafios em longo prazo, principalmente em sua sustentabilidade financeira.

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Notas

[1] As primeiras comunas populares rurais surgiram em 1958 e sua procedência corresponde à fusão de cooperativas agrícolas existentes antes delas (BETTELHEIM, 1965, 86). É parte da política agrícola, visando à ampliação da acumulação interna da agricultura através da planificação do setor (sistema de contratos), do agrupamento de famílias (equipe de trabalho), como unidade econômica, e da coletivização do uso do solo. Em nível central, responsabiliza-se essencialmente pela gestão dos fundos de acumulação de toda a comuna, como os serviços de saúde e de educação, desenvolvimento da pecuária coletiva e da industrialização rural, no conjunto da comuna. Já a contabilidade dos rendimentos e dos gastos pelas atividades estritamente agrícolas, assim como a organização/expansão da produção, decisão da remuneração de cada membro e a distribuição dos produtos do trabalho agrícola, efetivava-se no nível das equipes de trabalhos, as quais entregavam parte dos rendimentos ao fundo de acumulação e de bem-estar administrados pela comuna popular. Esta também se responsabilizava pela criação de infraestrutura regional e proteção territorial através de milícias (BETTELHEIM, 1965).

[2] “[...] em 1952 a participação da agricultura era superior a 70% do PIB, mostrando que a economia era primordialmente agrária e que a indústria era praticamente inexistente (sua participação não chegava a 8%). Com as reformas de Mao Tsé-Tung e o foco na indústria de base, esta passou a ter uma participação crescente no PIB. Em 1978, 36% do PIB chinês já eram formados pela indústria e 37%, pela agricultura. Em que pese o ainda relevante tamanho do setor primário na composição do PIB chinês, não se pode deixar de reconhecer que a indústria já havia sido montada e era igualmente importante para o país” (MILARÉ; DIEGUES, 2012, p. 12).

[3] Composto por chefes de engenharia, contabilidade e de departamentos da empresa (BETTELHEIM, 1971, p.54).

[4] Objetivos em valor, em quantidades físicas e de mão-de-obra para a produção (BETTELHEIM, 1971).

[5] “Volume global do fundo dos salários; a avaliação dos lucros planificados; o montante dos investimentos nas construções de base; o montante das economias realizáveis e a taxa de redução do preço de custo” (BETTELHEIM, 1971, p.58).

[6] De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2011), houve um aumento de expectativa de vida na China, que passou de 44 anos em 1950 para 73,5 anos em 2010; a diminuição em 17,20% das taxas de mortalidade infantil; e a diminuição de mortalidade materna (31,90%), entre outros.

[7] “[...] mediante el cual se repartió la tierra entre las familias en proporciones más pequeñas, lo que a medio plazo se tradujo en mano de obra excedentaria que se desplazó al sector no-agrícola; además, se dio un progresivo aumento de las actividades productivas intensivas en mano de obra, traducido en el proceso actual de industrialización y por ende en la mayor absorción de trabajadores en las ciudades”. STEMBRIDGE, 2005, p.356-357).

[8] “O hukou foi adotado para simplificar os procedimentos de distribuição de terra, pouco antes do início do Primeiro Plano Quinquenal chinês (1952-1957) e, posteriormente, para controlar o sistema de distribuição de grãos à população. O sistema sofreu diversas alterações ao longo da década, até que, em 1958, as normas de funcionamento do sistema de hukou ganharam sua redação final, em vigor até hoje. Ainda assim o sistema de registro de residência viveu fases de distensões e aplicação rigorosa ao longo dos seus pouco mais de cinquenta anos de existência”. (NABUCO, 2011, p.18).

[9] Trata-se da flexibilização do Sistema hukou, tornando mais fácil a mobilidade dos camponeses às cidades, em busca emprego e viver nas cidades. (STEMBRIDGE, 2005).

[10]Seguindo as seguintes proporções no crescimento anual do PIB, segundo o Banco Mundial: capital físico, 28%; mão de obra, 24%; capital humano, 24%; aumento da produtividade, 24%. (STEMBRIDGE, 2005, p. 356).

[11] Essa questão significou para muitas empresas estatais dificuldades financeiras, levando um alto número delas a decretarem falência e/ou diminuírem seu nível de empregabilidade. Os trabalhadores que mantiveram o seu emprego muitas vezes descobriram que os empregadores não tinham condições de oferta-los de maneira satisfatória o seguro trabalhista – LIS (WAGSTAFF et al, 2009, p.08).

[12] Seus defensores argumentam que o aumento maciço na despesa total com saúde no passado foi impulsionado pela redução na dotação orçamental para os hospitais públicos, que os obrigou a aumentar as receitas através de prescrição de medicamentos caros e tratamentos desnecessários. (RAMESH e WU 2009, p.2256).

[13] Seus defensores argumentam que a expansão dos planos de saúde subsidiados pelo governo não só promoveria o acesso aos cuidados de saúde, mas também permitiria que o governo pudesse posicionar-se como comprador maciço dos serviços de saúde, promovendo a concorrência entre os seus fornecedores. (RAMESH e WU 2009, p.2256).